Formulaire de consultation

Nom :
Prénom :
Pays (obligatoire)

Age :
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E-mail :

Votre situation capillaire

Type de cheveux :
AfricainAsiatiqueEuropéen
Texture de cheveux :
BoucléFinCrépuMoyenLisseEpais
Couleur de cheveux :
NoirBlondChâtinGris

Chute de cheveux

Y-a-t’ il des membres de votre famille ayant un problème de calvitie ?
OuiNon
Durée de votre chute de cheveux ?
MoisSemainesAnnées
Où se localise votre calvitie ?
DiffuseLe dessus du crâneLa ligne capillaireLes lobes frontauxLa tonsure
Utilisez-vous ou avez-vous utilisé dans le passé un de ces traitements médicaux sous mentionnés ?
FinastérideDutasterideRogaine®MinoxidilAucun traitement capillaireAutre
Avez-vous des questions / préférences particulières ?

Situation capillaire (photos)

Afin d'offrir à Dr. Seffen un bon aperçu de votre état capillaire réel, vous pouvez lui envoyer des photos de bonne qualité montrant les perspectives suivantes :


Une photo de la ligne capillaire :














Une photo de votre profil gauche/droite













Une photo du sommet de votre crâne










Photo de la zone de prélèvement :














Cabinet du Dr Seffen extérieur

Adresse : Résidence Nessma Medical, Avenue de la feuille d’érable

Les Berges du Lac 2, Tunis , Tunisie

Téléphone : +216 55 203 302

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